问心

最近，医疗题材热播剧《问心》引发讨论。它以单元剧的形式集中呈现了医疗领域备受争议的几大议题，将医学伦理、医患关系中的模糊地带再度置于台前。尽管部分角色人设与剧情情节仍存争议，但其对真实医疗问题的触碰仍然使得全剧在豆瓣获得8.3的评分。医疗作为国产剧的传统题材，每次都能带来关于生死、众生百态的讨论。医院就像一个小社会，形形色色的人在此登场。随着近年来性别视角普及，越来越多的观众开始留意剧中女性角色的刻画，医学界同样存在被忽视的性别困境。长期以来，女性患者在医疗剧中常常充当家庭关系的“背景板”，即使是《问心》这样的口碑国产剧也不例外。这些故事中女性的病程与救治都是模糊的。当镜头对准男性患者时，展示的是典型的临床表现：例如患二尖瓣病变者面容是什么样的，扩心病发作时的表现等等。但当女性成为患病主体时，她们的患病叙事却与情感关系高度捆绑，而少见对疾病本身的描述。这并不仅仅是剧本的架空，更是源于真实医疗场域中女性患者的体征、信息长期隐身。“我们的现代医疗体系正在辜负女性。”在《性别攸关》中，美国知名性与性别医学专家艾莉森·麦格雷戈（Alyson McGregor）证实了这一现状。在积累多年临床经验后，她越发感觉到现代医学体系是高度男性中心化的，其中的许多研究发现并不适用于女性患者。“如果你是一名女性，你就有更大风险被误诊、接受不恰当治疗或出现并发症。”即便很多时候，医生并非有意。

性别攸关8.6[美]艾莉森·J.麦格雷戈 / 2023 / 北京联合出版公司《性别攸关：男性中心的医疗体系如何伤害女性健康》

这套以男性为中心的医疗体系是如何形成的？这会在多大程度上影响患者的诊断结果和治疗效果？如果短期内这种医疗模式难以根本扭转，作为个体的女性患者又该如何提出正确的问题，引导整个就医过程朝着更有利于自身健康的方向发展？今天这篇文章从《性别攸关》出发，结合更多资料，聚焦医疗领域的女性健康。改变的第一步，往往先从察觉开始。撰文｜申璐女性的患病表现与男性不同在《问心》中，患者杨贵兰的设定颇有代表性。快七十岁的杨贵兰是心脏科的“常客”，由于定期来检查，她和住院区的病人都很熟悉，甚至还会偶尔配合护士照料其他病人。即便住院后，她也总是偷偷藏酒喝，把各种油腻的零食藏在床头柜，是整个院区最不像“病人”的存在。直到观众看到，某个深夜里她独自落泪的侧影。她的丈夫和儿子都在一场地震中丧生。杨贵兰患有“应激性心肌病”，又叫“心碎综合征”。这种病常见于女性患者，且病情触发机制和各类应激事件密切相关，患者体内的应激激素水平短时间迅速上升，引发左心室膨胀，严重时可能会使得整个心脏无法搏动。但即便如此，这种病症在临床上很容易被忽略。一方面，常规的血管造影检查并不是为了它而设计，在成像中往往无法观察到血管狭窄等明显特征；另一方面，这种病“来得快去得快”，通过恰当的治疗，患者会在数天内好转，但只要造成应激的原因仍然存在，就随时有可能引发下次心衰。且由于它与应激激素相关，临床中很容易被误诊为“焦虑症”而错过医治时机。剧中杨贵兰的手术虽然基本顺利，但却没有撑过术后危险期，病逝于一系列术后并发症。

《问心》剧照。

实际生活中，这种情况并不少见。据《美国心脏协会杂志》研究显示，女性死于严重心脏病发作的风险高达男性的三倍，而因心脏病猝死的女性中有64%先前并没有症状。正如麦格雷戈在书中介绍，传统医疗文献中，女性的心脏病症状经常被描述为“不典型”。男性可能会表现出放射至左臂的疼痛，胸前区压榨感或其他“典型的”心脏病症状，而女性经常仅仅表现为轻微的疼痛和不适，相关症状更为弥散，且可能伴有疲惫、气短以及“什么地方出问题了”的强烈感觉。不难想象，在诊室门口成排的患者群中，症状不那么“明显”的女性心脏病患者的优先级很容易下调，加上血管造影等成像看起来“没什么问题”，心脏问题在诊断过程中常会被误诊为“心理问题”。这种性别差异不仅影响诊断初期的效果，也会限制救治手段的选择。在医疗剧中，我们常常能看到心脏病患者被推进急救室，然后通过“电击”以恢复正常心律，这是一种常见的抢救手段，医学上称之为“除颤”。医学研究还发现，通过冷却垫等方式给室颤患者降温，会极大改善预后效果。但很多人不知道的是，当心跳完全停止，也就是心电图呈“直线”状态时，是不能除颤的，治疗手段就只有肾上腺素和老式的心肺复苏。遗憾的是，女性发生心脏骤停时，更多表现为这种心搏停止。“以男性为中心的思路创造了一种针对男性的新疗法，却没有惠及女性。”麦格雷戈在书中写道，类似的事情非常普遍，这些研究起初依照男性模式开展，后续再通过测试逐渐应用于女性患者。但在那之前，许多女性已经失去了获得医治的可能性。除心脏病领域外，现今医疗体系对女性的许多身体疾病都无法给出准确判断。临床实践中，不少医生只能根据“经验”判断患者病情，通常将看起来最合理的假设当成诊断结论，并用空泛的术语加以包装，“大而全”但缺乏具体的参考价值，比如“经前综合征”。那么，这种以男性为中心的医疗体系是如何形成的？为何此类明显的性别数据缺口在医学界内部长期得不到填补？“男性化”的现代医疗体系当我们说起“女性健康”，很多时候会将其自然等同于专门的“生殖健康”，似乎直接指向的就是乳腺疾病或妇产科问题。实际上，女性健康涉及女性作为整体所面临的从肉体到心灵的各种问题。然而，在医学领域，女性同样也长期以“第二性”存在——作为占人口二分之一的群体，却被另一部分人代言。在《看不见的女性》中，佩雷斯提出这种男性默认的偏见至少可以追溯至古希腊人。他们开创了把女性身体视为“残缺不全的男性身体”的潮流，认为雌性是“里外长反”的雄性。卵巢是女性的睾丸，子宫是女性的阴囊。它们之所以在体内而不是长出体外，是因为女性“生命热”不足，男性的身体是女性无法企及的理想。

《问心》剧照。

即便在与女性健康直接相关的妇产科，女性也经历了被集体赶出产房的边缘化历程。意大利学者西尔维娅·费代里奇在《凯列班与女巫》中还原了这场篡权的终始。曾经，未来母亲的床边围绕的是一个女性群体。然而自17世纪下半叶开始，随着重商主义的兴起，对人口增长的需求急剧上升，国家对性行为、生育和家庭生活的干预也随之而来。

凯列班与女巫9.0[意]西尔维娅·费代里奇 / 2023 / 上海三联书店《凯列班与女巫》

这一时期，为了保持理想的人口基数，社会层面以“猎巫”的名义尝试打破女性对身体和生育的控制。产房之外，女性的任何节育或非生育行为都被妖魔化。一墙之隔的产房之内，为了确保十月怀胎的妇女无法终止妊娠，产婆被边缘化，男医生集体进入产房，开始被视为真正的“生命赐予者”。而原先的产婆如果还想继续执业，她们就不得不成为国家的间谍，及时上报所有新生儿的数据。尽管启蒙运动以来，整个医学领域在逐渐向科学化和专业化转变，越来越多的女性医护人员重回这一领域，但这种男性中心的偏见并没有根本扭转，而是隐藏于从研究规划、基金支持，到门诊和住院患者诊疗实践各个层面的运行逻辑中。以拥有全球领先医疗体系的美国为例，1974年《国家研究法案》的出台确立了医学研究中的基本伦理原则，它将“育龄女性”明确列入受保护的对象，但这反而使得女性受试者数据在各项有益于健康的医学研究中被“名正言顺”地忽视。麦格雷戈在书中披露，在实际的医学研究经费审批中，用于男性受试者的研究更容易获得资助。从研究的效率导向看，女性每月的月经周期是很难处理的不可控变量，其间荷尔蒙的波动会引发一系列的体内激素数据变化，为确保研究数据的精确度，研究人员不得不在每个研究阶段确认女性所处的月经周期段，但这些都会增加研究成本。更遑论在孕妇身上进行研究。“女性被认为是复杂的，因此她们被排除在外。”

《问心》剧照。

实际情况却是，医学研究大可以堂而皇之地绕过女性，可疾病本身却并不会放过女性。这种性别数据缺口直接导致大部分时候，女性只能自己承担药物不良反应带来的风险。据麦格雷戈称，以孕妇为例，她们现今所服用的治疗哮喘、高血压、焦虑症的药物都可能对胎儿构成风险，但她们对此一无所知。甚至即使是“泰诺”这种被认为在妊娠和哺乳期间唯一“安全”的止痛药，实际上也从来没有在孕妇身上进行过对照研究。更遗憾的是，这只是开始。在研究结束后的后续流程中，这种男性偏倚被层层强化。医学研究大多都借由期刊发表触达更多一线医护人员。但这一层面中负责审核评议的期刊编辑目前仍然以男性为主，他们会有意无意挑选对他们而言重要或有启发的研究。当这些成果发表后，在医学课堂和临床问诊中，最初的缺口常被忽略不计表述为“同时适用于男性和女性”。个体如何避免沦为医改的代价？不少读者可能在获知上述事实后仍有困惑，觉得即便整个医学界的偏见根深蒂固，但具体到临床实践，患者并非被动的承受者，她们难道不能主动和医生讲明症状和用药困惑吗？但凡曾去过医院就诊的女性可能或多或少都有过类似的体验，她们说得很清楚，感觉自己哪里不对劲，但医生不相信。麦格雷戈在书中分享了一个实际接诊中的真实案例。确诊子宫肌瘤的莉迪亚在40岁时接受了子宫切除术，当时手术保留了她的卵巢和宫颈。几个月之后复诊时，她询问医生为什么还是时常觉得疼。医生却回答说：“这是子宫痛幻觉，就好像有人失去了肢体，但依旧能感觉到它的存在。”莉迪亚愤怒反驳说：“我有子宫的时候也从来没疼得这么厉害过。”之后她又陆续去看了几位专家门诊，终于有一位愿意为她做剖腹探查手术，发现她患有IV期子宫内膜异位症，于是这场手术中，莉迪亚又失去了她的宫颈和输卵管。但疼痛仍然没有消失。第二次手术后的几个月，莉迪亚持续排出血凝块。她觉察事情并没有那么简单，于是争取第三次检查，结果在手术室中，医生发现她的一侧卵巢有巨大的脓肿感染。最终，莉迪亚不得不把卵巢也切除了。

《问心》剧照。

这并非个例。临床中，当女性讲述她们的症状时，更容易被怀疑是心理类疾病，甚至连英文中“歇斯底里”（Hysteria）这个词都源自古希腊语中的“子宫”（Hystera）。延伸至医疗领域，人们也下意识觉得女性容易出现不合逻辑、不可理喻的情感暴发。于是当女性患者更“大声”地谈论疼痛时，医生们往往会反射性地“调低音量”，这在医学上被称为“燕特尔综合征”（Yentl Syndrome）。但其中的死循环在于，当一个处于疼痛中的患者没有得到应有的关注时，ta就越会放大自己的声音，这恰恰越会导致医生认为ta脆弱，笃定事情没那么严重。相同境遇下，男性则更容易忽视自己的症状。《问心》中63岁的老王在得知自己有心梗风险后，仍然选择趁医生不注意偷偷离开医院，觉得自己没大事，“每天在朋友圈步数排名第一，这只是以前骨折的后遗症”。另一位病例庄家顺，因隐瞒病史导致手术失败离世，他一直说“自己没病”。这种男性特有的“嘴硬”很大程度因为他们都曾经是或正在是“家中的支柱”，男性就应该“坚忍且克制情绪”，不能大惊小怪，简言之“要像个男人”。此前曾有不同研究证实，女性对疼痛的耐受度比男性低。从这个角度而言，这其实也意味着女性对可能导致生命危险的征兆更加敏感，这使得她们能比男性更容易在症状首次出现时就积极寻求治疗。只是整个医学界需要纠正自身的偏见。归根结底，医生应该治疗的是病人所承受的痛苦，而不是医生认为病人应该承受的痛苦。在全书结尾，麦格雷戈坦言这场变革已经开始，但整个过程仍然缓慢。她呼吁患者要尽可能与医务人员进行有建设性的对话。这并不是为医疗体系免责，而是在漫漫医改的过程中，个体如何最大程度避免沦为医改的代价。“你要变得更强势。当你掌握了主动权，你就会享受主导自己的健康决策和路径的快乐。”最后，书评君根据《性别攸关》这本书，整理摘录了一些你在下次就诊时可以尝试向医生提出的问题，这些或许能够帮助你得到基于个人情况的最佳治疗方案：1.“对于我这个年龄段的女性来说，最新的建议是什么？——乳腺检查——巴氏涂片——其他常规检查2. 作为女性，这项检查/操作有什么需要我特别关注的副作用吗？我的避孕措施/哺乳/激素替代疗法会影响这项检查的结果吗？3. 请告诉我这种药会有什么效果？基于我的性别、年龄、体重和健康状况，目前开出的服用剂量是合适的吗？4. 如果你被开了处方止痛药，请询问医生：这是一种阿片类药物吗（阿片类药物的副作用包括呼吸抑制，且存在明显性别差异，相同剂量下，女性更容易出现相关副作用症状）？除了阿片类药物和其他有成瘾风险的药物，你能开一些替代方案吗？5. 我观察到，自从我开始服用新药后，感觉有些不同。我担心它的代谢可能不如我以前的药物效果好，是否还有其他的我可以负担得起的备选？本文内容系独家原创。作者：申璐；编辑：荷花；校对：杨许丽。封面图片为电视剧《问心》剧照。未经新京报书面授权不得转载，欢迎转发至朋友圈。

豆瓣8.5分，实至名归。但比起分数，我更震惊于这部剧敢把手术室里的血、医生脸上的汗、病人家属歇斯底里的崩溃，一帧不落地拍给你看。医疗剧最怕假，而它偏偏选择用最真实的手术场景砸碎观众对医生的所有琼瑶式幻想——连医学从业者都评价其贴近临床工作状态，甚至有人说看手术戏份时下意识捂住了自己的胸口。别指望这里有什么白衣天使的完美人设。赵又廷演的周筱风，严谨到近乎刻板，为了一份病历能跟同事翻脸；金世佳的林逸，冲动起来恨不得把手术刀怼领导脸上。两个人见面就掐，但偏偏在急诊室一起抢救时，一个眼神就能接住对方的节奏。这种职场里的别扭与默契，比任何甜宠戏码都过瘾。更难得的是，它没把医患矛盾推给“坏人”。急诊室那个咆哮的家属，你不一定认同，但你能共情——毕竟床上的亲人等不到床位时，谁都可能失控。剧中每个病例都像现实案例的复刻，它没教你怎么解决，只是让你看到医生和患者困在制度与人性夹缝里的样子。《问心》能拿下第二届中国电视剧年度盛典年度优秀电视剧，就是因为它拍的不仅是医生，更是每一个在焦灼生活里硬撑的普通人。周筱风和他妹妹方筱然那条家庭线，把原生家庭的愧疚拧成了医疗事业里的执念，看得人鼻酸。据说续集《问心2》已经定档2026年，原班人马回归。但这一季已经够我反复刷到那会儿了——毕竟，能让我一个外行看完后认真去查心电图报告的剧，真的不多。